Inschrijfformulier – Huisartsengroep aan de Schie – Schiedam
Header afbeelding
Huisartsengroep aan de Schie
Parkweg 216 3119 CR
Schiedam

Inschrijfformulier

LET OP: Patiënten die in Schiedam al een huisarts hebben nemen wij NIET aan

Na het digitaal verzenden van het inschrijfformulier, graag een kopie van het identiteitsbewijs en verzekeringspasje afgeven aan de balie in de praktijk. Nadat u deze gegevens aan de balie heeft afgegeven, bent u ongeveer na 3 werkdagen ingeschreven. Daarna pas kan u afspraken maken.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 5
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 5
Vorige huisarts

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.