Inschrijfformulier – Huisartsengroep aan de Schie – Schiedam
Header afbeelding
Huisartsengroep aan de Schie
Parkweg 216 3119 CR
Schiedam

Inschrijfformulier

Belangrijke Informatie voor Nieuwe Patiënten

Inschrijvingsprocedure:

Indien u recentelijk naar Schiedam bent verhuisd en nog geen huisarts in de omgeving heeft gevonden, verwelkomen wij u graag als nieuwe patiënt in onze praktijk. Het is echter van belang dat u binnen ons postcodegebied woont, zodat de afstand tot onze praktijk redelijk is.

Let op: indien u zich inschrijft, maar binnen twee weken geen bericht van ons ontvangt, betekent dit dat uw inschrijving niet is voltooid.

U kunt zich inschrijven door het inschrijfformulier op onze website in te vullen. Ga naar het gedeelte “inschrijfformulier”. Wij verzoeken u vriendelijk om het formulier zo volledig mogelijk in te vullen, zodat wij uw inschrijving efficiënt kunnen verwerken en u snel van dienst kunnen zijn.

Gegevens vorige huisarts:

Bij het invullen van het inschrijfformulier is het van belang om aan te geven wie uw huidige huisarts is. Deze informatie hebben wij nodig om uw inschrijving correct te verwerken.

Overstap van huisarts:

Vergeet niet om uw vorige huisarts (het liefst schriftelijk) op de hoogte te stellen van uw overstap naar onze praktijk. Daarnaast is het belangrijk om toestemming te geven voor het overdragen van uw medisch dossier naar ons. Deze stappen zijn cruciaal om u de beste zorg te kunnen bieden.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord