Reizigersvaccinatie-formulier – Huisartsengroep aan de Schie – Schiedam
Header afbeelding
Huisartsengroep aan de Schie
Parkweg 216 3119 CR
Schiedam

Reizigersvaccinatie-formulier

Reizigerszorgpunt aan de Schie

Als u op reis gaat is een goede medische voorbereiding van groot belang. Met de juiste vaccinaties en
speciaal op uw reis afgestemde adviezen kunt u ernstige gezondheidsproblemen voorkomen. Buiten
Nederland kunt u te maken krijgen met Hepatitis A en B, Malaria, Gele Koorts, polio.
Bij Huisartsengroep aan de Schie krijgt u advies op maat van huisarts Saidi die erkend
reizigersgeneeskundige is of van een assistente die hiervoor speciaal is opgeleid. Het advies is afhankelijk
van de bestemming, de duur van de reis, de activiteiten tijdens uw reis en uw gezondheid. Met speciaal op uw
reis afgestemde adviezen en reisvaccinaties kunt u ernstige gezondheidsproblemen voorkomen. Ons
vaccinatiecentrum is bevoegd voor gele koorts vaccinaties en werkt volgens de richtlijnen van het LCR.

Maak tijdig een afspraak, bij voorkeur zes weken voor uw vertrek. Sommige vaccinaties zijn pas na enkele
weken optimaal werkzaam. Voor meer informatie belt u met de afsprakenlijn: 010 – 7536444, zie ook
de informatiebrief.
Let op: voorafgaand aan uw afspraak graag een aanvraagformulier invullen aan de balie of op de website.

Nadat u het formulier heeft verzonden dan streven wij ernaar dat u binnen 3 werkdagen gebeld wordt door onze coördinator van de reizigersvaccinaties voor het maken van een afspraak.

Website Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering: www.lcr.nl

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Reisgegevens

Vertrekdatum
//
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord